Inschrijfformulier bewoners

Naam(Vereist)

Voornaam Achternaam

Adres(Vereist)

Straat + huisnummer Adresregel 2 Stad Postcode

Telefoon(Vereist)

E-mailadres(Vereist)

Geboortedatum (dd-mm-jjjjj)(Vereist)

Spreek je Nederlands?

Ja, een beetje

Nee

Anders

Waarmee kan een onafhankelijke cliëntondersteuner jou helpen? (korte situatieschets)(Vereist)

Welke onderwerpen zijn voor jou van toepassing?(Vereist)

Heb je momenteel met één of meerdere organisaties contact met betrekking tot de vraag waarvoor je een onafhankelijke cliëntondersteuner wilt inschakelen?(Vereist)

Privacy

Voor een goede overdracht is het mogelijk nodig dat jouw gegevens, zojuist ingevuld, gedeeld worden met onze meedenkers, en behouden worden zolang u ondersteuning krijgt. Wij wijzen je graag op onze privacy verklaring. Ga je akkoord met de privacy verklaring van ContourdeTwern. Deze is te vinden op de website (https://www.contourdetwern.nl/privacyverklaring/).